 |
Günümüzde aort anevrizmalarının endovasküler tedavisi, seçilmiş ve yüksek riskli hastalarda yaygın olarak kullanılan bir tedavi. Abdominal aort anevrizması ve Torasik Aort anevrizması tanısı alan hastalar, endovasküler stent greft tedavisi ile kısa sürede normal yaşamlarına dönebiliyor.
Son yıllarda gelişmiş teknoloji ürünü olan stent-greftlerin kullanıma sunulması ile birlikte aort anevrizma ve disseksiyonlarının tedavisinde önemli gelişmeler kaydedilmektedir.Ülkemizdeki başarılı girişimsel radyologlarımızın çalışmaları dünya tıp otoritelerince de kabul görmektedir. Uluslar arası başarıları ile tanınan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bölüm Başkanı Prof.Dr.Füruzan Numan, ‘Aort Anevrizma ve Disseksiyonlarında Endovasküler Tedavi’ ile ilgili sorularımızı yanıtladı.
Popüler Sağlık: Aort’un nasıl bir yapısı var ve aort damarı ne şekilde zarar görüyor?
Prof.Dr.Füruzan Numan:Aort kalpten çıkan ve vücudun tüm atardamar ağının kaynak aldığı ana arterdir. En büyük atardamarımız olan aort, göğüs veya karın bölümlerinde yer alıyor. Aort anevrizması vücudun en büyük atardamarı olan aortun duvar yapısının zayıflaması ve çapının genişlemesi anlamına gelir. Damar duvarı yapısındaki elastik liflerin dejenere olması aort anevrizmalarında en sık rastlanan etkendir ve genetik bir eğilim gösterir . Normal çapının üstünde genişlemesi ile anevrizmanın aniden yırtılması ile ortaya çıkıyor.
Popüler Sağlık: Anevrizma belirtileri nelerdir?
Prof.Dr.Füruzan Numan:Belirtilerde sızıntıya bağlı çoğu zaman bel ve kalçalara doğru yayılan ağrı şikayetleri veya karın bölgesinde kalp atışlarıyla birlikte “atan” bir şişkinlik, dolgunluk , huzursuzluk , tansiyon gibi farklılar gözlemlenebilir . Bunlar hastalığın yegane belirtisi olabilir. Bazen de hiç bir belirti vermeden büyük çaplara ulaşan balonlaşmalar, yırtılarak ani ölümlere sebep olurlar. Burada anevrizmanın yapısı çok önemli. Bazen çok büyük bir plak koptuğunda kurtarmak mümkün olmayabiliyor.Çok ufak bir sızıntı ile kendini kapatabilir emniyete alabilir.Ama aort’ta büyük bir yırtılma ile olmuşsa , büyük bir yırtık plak varsa hastayı kurtarmanız çok zor. Ölüm oranı çok yüksek. Özellikle de genç hastalarda Aort disseksiyonu çok önemli. 24 saat içinde yaparsanız hastayı kurtarabilirsiniz. İlaçla kesin tedavi mevcut değil. Statin kullanımı ile kolestrol düzeyinin ve tansiyonun kontrol edilmesine , yavaşlatıcı etkide bulunur.
Popüler Sağlık: Genç hastalarda çok önemli oluğunu söylediniz. Biraz daha önemini açar mısınız?
Prof.Dr.Füruzan Numan:Tip B , Aort disseksiyonu, en sık görülen tipidir. Yırtılmaya bağlı olarak aniden oluşan sırt ağrısı hızlı tanı ve tedavi yaklaşımını gerektiren, sonrasında yoğun izlem ve yakın takibin şart olduğu bir aort patolojisidir. Bazen bu yırtılma dışa sızan kanamalara , iç organlarda ve bacak damarlarına beslenme sorunu yaratır ki müdahale edilmemesi %50-80 ölüm nedenidir.Tanının hızlı yapılması ve maksimum 24 saat içinde tedavi edilmesi hayati önem taşıyor. Endogreft stend %100 hayat kurtarabilir. Eğer böbrek, karaciğer , dalak , bağırsaklara giden yada bacaklara giden damarlarda bir akım azalması söz konusu ise erken müdahale şart.Damara girip stentle o yolun yeniden şekillendirilmesi ve o damarların açılması lazım. Yukarıdaki yırtığı endogreftstent ile kapatıyorsunuz. İlk yırtık yeri torakal’de oluyor, disseksiyon göğüs bölgesinde oluyor. Şiddetli ağrıda hemen medikal tedavi ile tansiyon düşürülmelidir.
Popüler Sağlık: Erken tanı ile aort anevrizması tespit edilebiliyor mu ? Tanıyı koymak ve tedaviye karar aşamasında en önemli kriter nedir ?
Popüler Sağlık: Erken tanı ile aort anevrizması tespit edilebiliyor mu ? Tanıyı koymak ve tedaviye karar aşamasında en önemli kriter nedir ?
Klinik olarak önemli bir bölümü asemptomatiktir ve fizik muayene veya görüntüleme sırasında fark edilirler.40 yaş üzerinde ve riskli gruplarda ise koroner CT Anjiyo yapılıyor. Bu sırada zaten torakal bölge taranıyor. Bu taramayı yapan radyoloji uzmanların aort’u da incelemeleri ve göz ardı etmemeleri gerekir. En önemlisi, ölçümde hata yapılmamasıdır. Dıştan dışa ölçümleri ile bize çok doğru ölçüm vermeleri lazım. Bu bilgiler hastanın anevrizma olup olmadığının tanısını koyarken en önemli göstergedir. Bu ölçüme göre acil mi takipte mi olmalı karar veriyoruz. Şayet bir anevrizma görülüyorsa hemen takibe alınır.
Takibe alınan hastalarda abdominal aort anevrizması küçükse, periyodik kontroller ve yüksek kan basıncı, kolesterol düzeyi için ilaçlar verilir, varsa sigara içme alışkanlıklarını azaltmaları ve yaşam tarzı değişiklikleri önerilir. Anevrizma genişlerse, tedavi alternatifleri büyük olasılıkla açık ameliyat ve endovasküler stent grefttir. Önemli olan, saptanan anevrizmaların yıllık büyüme oranı ki bu çok büyük bir kriter. 1 yıl sonra anevrizma 1 cm üzerinde büyüyorsa ve ameliyat sınırına gelmişse artık bekletilmemesi lazımdır. Her beklenen sene büyüme artacak demektir. Anevrizma büyüdükçe rüptüre olması yani kanama ve patlama riski artıyor. Tarama bu sebeple çok önemli .Risk grubu hastalarında ise koroner BT yapılmalı yada başka sorunlar varsa transtorasik ekokardiyografi yapılmalı .
Popüler Sağlık: Genetik faktör etkin dediniz. Aort anevrizmasında kimler risk altındadır?
Prof.Dr.Füruzan Numan:Özellikle yaşlı ve koroner kalp hastalığı , tansiyon diyabet ve akciğer hastalıkları olan hastalar risk altında .Bütün damar hastalıklarında olduğu gibi genetik ,beslenme, sigara, yüksek tansiyonu olan kişiler de riskli gruptur. Bazı bağ dokusu hastalıklarında da çok erken yaşlarda görülebilmektedir . Bazen üç kardeşte abdominal yada torakal anevrizma görebiliyoruz. Bu da araştırmalardaki genetik riski kuvvetlendiriyor. Tanı’da gecikmeler ve tedavideki hatalar hastaların %50’sinde ölümle sonuçlanabiliyor. Aort’un çeşitli bölgelerinde görülebilen anevrizmalarda damar çapı, darlık yerine, genişleme oluyor . Normalin iki katına ulaştığında damarın çatlaması, yırtılması, (rüptür) ya da damar cidarındaki tabakaların ayrışması (disseksiyon) gibi tehlikelere sık rastlanır. Bu nedenle, anevrizma tespit edilen hastalar yakından takip edilmeli ve aort çapının iki kata çıktığı ya da 5 santimetreyi aştığı durumlarda aktif tedavi uygulanmalıdır. Öncelikle anevrizmanın çapı 5cm. ye ulaştığında mutlaka tedavi edilmelidir.
Popüler Sağlık: Risk faktörlerinin cinsiyetler arasındaki dağılımına bakıldığında erkek-kadın hastalarda farklılıklar var mı?
Prof.Dr.Füruzan Numan:Erkeklerde çok daha fazla görülse de kadınlarda damarlardaki büyüme ve genişleme bakımından daha büyük risk oluşturmaktadır. Çünkü kadının damar çapı erkeklere göre daha küçük. Kadın hastalara aorttaki genişleme sınırını dikkate alarak , bu sınırın altında müdahale etmek gerekir. Mesela oradaki 5 cm kadındaki 5 cm değildir. Anevrizma yapısı da çok önemli.Kadınlarda menopozun etkisi ve sigara içimi damarlarda ciddi tahribata yol açmaktadır.
Popüler Sağlık: Anevrizmanın boyu ve çapının önemini vurguluyorsunuz. Bu tedavi planı içinde ne gibi bir kriter? En sık rastladığınız anevrizma hangi bölgede görülüyor?
Prof.Dr.Füruzan Numan:Girişimsel radyologlar için çok önemli olan bu radyolojik incelemeler tanı kadar önemlidir. Anevrizma boyunun ,gerçek çapının ve uzunluğunun ölçümünde yanlış bir ölçüm olursa fazla greft seçimine neden olur. Bu yüzden CT değerlendirmesi çok önemli. S/MCT çap ölçümü ,uzunluk ölçümü ise DSA veya CTA/MRA ile yapılır .Terzinin prova yapması gibi her şey ölçerek planlıyoruz.
En sık yapılan karın - abdominal aortu anevrizması, torakal-göğüs bölgesi anevrizmasıdır.Bu iki bölgedeki uygulamalarda oldukça sorunsuz ve cerrahi ile karşılaştırıldığında çok düşük komplikasyon oranları ile karşılaşırız. Üçüncü bölüm var ki bu bölüm biraz sıkıntılıdır. Çünkü oradan önemli damarlar geçiyor . Uyguladığımız şeyler genişlemiş damar içine kapalı bir boru yerleştirdiğimiz için buradan hayati damar çıktığında sıkıntı oluyor. Burası özellikle karın bölgesindeki karaciğer, dalak böbrek ve bağırsaklara giden damarların çıktığı bölümdür. Aortun bir diğer önemli bölümü ise beyne giden damarların çıktığı göğüs bölümünde yer alan kısmıdır ki bu bölümle ilgili çalışmalarımız hakkında ayrıca bilgi vermem gerekir.
Popüler Sağlık: Kapalı aort ameliyat işlemi ile ne kastediliyor ve cerrahiye göre daha mı avantajlı?
Popüler Sağlık: Endovasküler tedavi her hastada kullanılabilir mi?
Prof.Dr.Füruzan Numan : Bu endovasküler stent greft ile aort tedavisi anevrizma tamiridir. Halk dilinde kapalı aort ameliyatıdır. Niye kapalı diyoruz. Aortun özellikle cerrahiye çok uygun olmayan bölümlerinde hastanın ölüm oranlarını düşürecek şekilde tedavi edilmesi prensibi üzerine yapılan bir işlem .Özel bir cihaz kullanılarak kasıktan giriyoruz. Hatta artık açmıyoruz da, perkütan dediğimiz yöntemi kullanıyoruz.Çıkarken de kapatıcı aletlerimizle kapatıyoruz. Aort tedavisi gören hasta o gün öğlenden sonra yada ertesi gün evine gidebiliyor.Bu tıpta çok büyük bir devrim .Alt değişim dediğimiz bir şey. Yoğun bakımı yok , cerrahisi yok , hastane de kalış süresi yok.
Cerrahiye avantajı ise ,yoğun bakımın olmaması yada kalış süresindeki kısalık, kan kaybı, böbrek fonksiyonu bozuk olan hastaların ameliyat sonrası hastanede kalış süresinin kısalığı gibi ,cerrahiye göre çok avantaj sağlıyor. Genel anestezi yerine epidurel anestezi ve lokal anestezi uygulanabiliyor. Açık cerrahiye uymayan kronik böbrek hastaları bypass geçirmiş ve kardiyak sorunları olan hastalar için ideal olması sebebiyle tercih edilmektedir.
Popüler Sağlık: Endovasküler tedavi her hastada kullanılabilir mi?
Prof.Dr.Füruzan Numan :Perkütan yöntemi ile tedaviyi her hastaya uygulanamıyor. Her tedavi yönteminde olduğu gibi, endovasküler tedavinin uygulanabilmesi de belirli koşullara bağlıdır. Aortun anatomik yapısının uygun olması gerekir. Ameliyat öncesi sıkı bir çalışma planlaması yapılıyor. Öncelikle kalp inceleniyor,lokal mi yoksa epidürel anestezi mi ,hangi tip uygulanacak buna karar veriliyor.Bu seçim esnasında hastanın durumuna ve uygunluğuna göre özellikle perkütan olanlar ve açık cerrahi olacaklar ayrılıyor. Açık cerrahi uygulanacak hastalarda işleme kalp damar cerrahisi ile beraber giriyoruz.
Popüler Sağlık: Ülkemizde oldukça başarılı çalışmalar ve sonuçlar alınıyor. Dünya’da Girişimsel radyologlarımız övgü ile bahsediliyor hatta ödüllendiriliyor. Türkiye’de geçmişi çok olmayan girişimsel işlemlerin teknik gelişimini değerlendirirmisiniz?
Prof.Dr.Füruzan Numan: Ülkemizde bu konuyla ilgili gerçekten başarılı çalışmalar yapıyoruz. Biz girişimsel radyologlar olarak yaklaşık 25 senedir bu tedavileri uygulamaktayız.Ben bu konuda oldukça şanslıyım,çünkü bu dönemi başında yakaladım. İlk başlarda tanısal anjiyodan tedaviye geçerek daralmış damarları balonlamaya ve stentlemeye başladık. Zamanla basit stentler gelişmeye başladı . Teknolojinin gelişmesi bunda en büyük etken oldu .Radyolojinin kullanımına US,BT, MR gibi yeni cihazlar girdi.Katater teknolojisi ilerledi.Biz kendimizi farklı bir boyut içinde bulduk .
Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde de Girişimsel Radyoloji Ana Bilim Dalı’nı 2002’de kurduk. Tüm dünyada açık cerrahinin ve yoğun bakımda kalma sürelerinin azaltıldığı, hastaları kısa sürede normal yaşama döndürmenin hedeflendirildiği ve bunun için yeni yöntemlerin geliştiği bir dönem içine girdik. Bunların içinde özellikle aort patolojileri önemli bir yere sahip çünkü gerçekten açık ameliyat yapılamayan hastalar için tek çare. 10 senedir de Türkiye’de aort anevrizma ve disseksiyonlarında endogreft stentleme tedavisi yapılıyor . Ben şahsen bu tedavinin tüm Türkiye, orta Avrupa ve Orta Doğu’da yaygınlaşması için birçok merkezde eğitim verdim ve binin üzerinde hasta tedavi ettim.
Popüler Sağlık: Ülkemizde çok başarılı çalışmalar yapılıyor. Sizin üzerinde çalıştığınız yeni bir çalışma var mı ?
Prof.Dr.Füruzan Numan:KVC Profesörü Harun Arbatlı ile berber oluşturduğumuz ve litaratüre ‘ in situ fenestrasyon of total arch reconstruction’ tekniği olarak geçen bir çalışmamız var. Beyin dolaşımını koruyarak tüm damarları koruma altına alıyoruz . Boyundan girerek akımı yönlendiriyoruz . Yani çok sağlıklı arcus aorta (baş, boyun , beyin ve kola giden damarlar içine alan bölüm ) yeniden yapıyoruz. Dünya’da kabul gören bir yöntem. Ancak sorulara açık bir bölge burası. Arkadaşlımla uzun zamandır üzerinde çalışıyoruz. 3 senedir tüm önemli toplantılarda sunduğumuz bu çalışma, artık litaratüre girdi. Çalışmanın Türkiye’den çıkması gurur veriyor.Ayrıca Arcus aort patolojileriyle ilgili akademik çalışmalar yürüten tek bilim kadını benim. Mesela önümüzdeki aylarda ,hastalarımızda in situ fenestrasyon tekniğini uygulayarak tedavi yapmaya başlayacağız .Tekniğimiz USA de dahil olmak üzere birçok merkezde uygulanmaya başlandı bile.
Popüler Sağlık: Bu çalışmalarınız yurt içi veya yurt dışından destek görüyor mu ?
Prof.Dr.Füruzan Numan:Bu deneysel çalışma Genevre ve USA’da gerçekleştirildi ve desteklendi. Projenin başına getirilmemde ki en önemli faktör ,yukarıda belirttiğim gibi bu alanda uzun süre çalışmış olmam.Böyle bir projenin ,Türkiye’den çıkması ve projenin başına bir Türk’ün hem de bir kadının getirilmesi ülkemizde olmasa da yurt dışındaki bilimsel camiada çok ses getirdi.Dünya’da arcus aorta üzerinde çalışmaları takip edilen ve halen neler üzerinde çalışmalar sürdürdüğü merak edilen 4-5 bilim insanından biriyim. Çalıştığım konularla ilgili geçen yıl 20’ den fazla yurt dışı konferansı verdim.
Popüler Sağlık: Eklemek istediğiniz veya bir mesajınız var mı ?
Prof.Dr.Füruzan Numan :Endovasküler yöntemlerin geliştirilmesinde girişimsel radyologların anımsanmayacak derecede etkileri mevcut.Bizim için güzel bir şey.Umarım genç arkadaşlarımızda bizleri bu yönde izlerler.
Zeynep Çetinkaya
(45.sayıdan)
