İnme ülkemizde toplumda en sık ölüme yol açan kalp krizinden sonra en önemli 2. ölüm nedenidir. Yol açtığı sakatlık açısından bakıldığında inme toplumda tüm diğer kronik hastalıkların içinde 3. sakatlık nedenidir.
Florence Nihgtingale Şişli Hastanesi
İnme Merkezi Direktörü 
Doç.Dr .Yakup Krespi sorularımızı yanıtladı.
İnme ülkemizin en önemli sağlık sorunlarından biri mi?
Her yıl toplumda ortaya çıkan yeni inme oranı en düşük öngörü ile 1000 kişide 2-3'tür. Batı'da inme sıklığı 70 yaşın üzerinde artar, ancak ülkemizde risk faktörlerinin çokluğundan dolayı maalesef 50-60 yaşlarında yoğunluk görülüyor.Türkiye'de inmeye bağlı ölümler, bizim istatistiklerimize göre 2. sırada görünüyor. İnmeye bağlı sakatlık, ülkemizde kalıcı sakatlığa yol açan 3. nedendir. Sağlık Bakanlığına bağlı Eğitim Hastanelerinde yapılan pilot evde bakıma muhtaç , yatağa bağımlı hastaların en önemli bölümü (yüzde 70-80 ), nöroloji hastalıklar ve bunlar içinde de ön planda inmeli hastalar oluşturmaktadır.Bu durum ülkemizin sağlık ekonomisine büyük bir yük oluşturmaktadır.
Risk altındakiler
İskemik inmede değiştirilemeyen risk faktörleri: yaş, cinsiyet, ırk ve kalıtsal özelliklerdir. İnme genellikle 60 yaş üstü erkeklerde daha sık görülür. Asıl önemli olan risk faktörleri değiştirilebilir olanlarıdır. Bunlar kalp krizine yol açan risk faktörleri ile aynıdır.Hipertansiyon, sigara, şeker hastalığı ve yüksek kolesterol bunların başında yer almaktadır. İskemik inmenin bu hastalığa özgü diğer risk faktörleri içinde özellikle kalp hastalıkları gelmektedir. Kalp krizi geçiren hastalarda veya ritim bozuklukları olan hastalarda kalbin içinde oluşan pıhtılar beyin damarlarını tıkayabilir ve iskemik inmeye yol açabilir.
İnme’nin değişik tipleri
İnme tiplerine baktığımızda, intraserebral kanama (beyin kanaması), iskemik (beyin damar tıkanması), subaraknoid kanama (beyin zarları içine kanama) olarak tanımlanabilir. TOAST Kriterlerine göre, iskemik inme alt tipleri ise makroanjiyopati (büyük arter hastalığı),kardiyoemboli,mikroanjiyopati (küçük damar hastalığı),diğer etyolojiler ,eşzamanlı etyolojiler ,bilinmeyen etyolojiler olarak sınıflanmaktadırlar.
En sık görülen beyin dokusuna giden kan akımının, damarın pıhtıyla tıkanmasına bağlı olarak, azalması veya durması ile iskemik inme, beyin damarlarının yırtılması ile beyin kanaması gelişir. Kanama beyin dokusu veya sadece beyni çevreleyen zarların içine olabilir. Tüm inmelerin yüzde 80’i iskemik, yüzde 20’si de kanamaya bağlıdır.
Başımızın en büyük dertlerinden biri; Geçici İskemik Atak
Bu hastalar, günümüzde “inme geçiren hastalar”la bir tutulmaktadır. Geçici İskemik Atak ile acile başvurup tamamen düzelmiş olan hastanın ilk bir ayda inme geçirme riski, inme geçirmiş bir hastada yeni bir inme gelişme riski ile aşağı yukarı yüzde olarak aynı değerlerdedir. GİA hastasının önümüzdeki 48 saate inme geçirme riski yüzde 5, kardiyovasküler rahatsızlık yaşama riski yüzde 3.
Hangi Geçici İskemik Atak’lı hastada risk yüksek?
60 yaş üzeri , diyabetes mellituslu 10 dakikadan uzun süreli, hemiparezi (vücudun bir yarısındaki kaslarda kuvvetsizlik anlamına gelen patolojik durum ) konuşma bozukluğu olan hastalar, risk altındadır.
İnme tedavisi
Tıkayıcı beyin damar hastalıklarında sakatlık ve ölüm riskini azaltmak amacıyla günümüzde yararı kanıtlanmış en önemli akut tedavi yöntemi rtPA basitçe verilen bir pıhtı eritici ilaç toplardamar yoluyla 1 saatlik bir infüzyon şeklinde kullanılarak yapılan trombolitik ilaç tedavisidir. İlk 4.5 saat içerisinde görülen hastalara intravanöz yolla uygulanabilir. Bu tedavi ile tedavi edilen her 7 hastadan birinde felci bütünüyle ortadan kaldırmak mümkündür. Ancak Türkiye’de güvenli trombolitik tedavi yeterince yaygın uygulanamıyor. Türkiyede tıp fakültesi olan şehirlerde yapılan bir çalışmada toplam 312 sağlık kurumundan ancak 141’inin bu tedaviyi uygulayabilecek altyapıya sahip olduğu saptanmıştı. Altyapıya sahip merkezlerde bile yine çeşitli organizasyon ile ilgili sorunlar mevcut. 2006 yılından beri ancak 350 civarında trombolitik tedavi yapılabilmiştir.
İskemik inmeli hastalarda kullanılan trombolitik (pıhtı eritici) tedavinin yararı nedir?
Bugüne kadar yapılan NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS çalışmalarının kombine analizinde, ilk üç saatte, toplardamardan yani intravenöz trombolitik tedaviyle önemli ölçüde yarar sağlanabileceği gösterilmiştir. İlk bir buçuk saat içinde yapılan tedaviyle her üç hastadan birinde sakatlığı bütünüyle ortadan kaldırmak mümkündür. Bu tedavinin en önemli komplikasyonu intrakranyal kanamalardır. Yüzde 6 oranında görülmektedir. Komorbiditesi olan hastalarda kanama riski artmaktadır. Ancak yukarıda bahsedilen yarar kanamaya rağmen ortaya çıkan bir yarardır.
İlk üç saat çok kısa. Zaman penceresi genişletilebilir mi?
İskemik inmede günümüzde toplardamardan yani intravenöz trombolitik tedavinin ilk 4,5 saate kadar yapılabileceği yeni bir çalışma ile gösterilmiştir. Hastalarımıza bu tedavi seçeneğini sunabilmek yalnızca toplumun inme konusunda bilinçlenmesi, bu hastalığı acil ve tedavi edilmesi mümkün bir durum olarak algılayabilmesi ile mümkündür. Bu bilinçle hastalar hızlı ve erkenden sağlık kurumları acillerine başvurmalıdırlar.4,5 saatten sonra risk altındaki dokunun saptanmasında MR kullanılabilir. MR’la çalıştığımız zaman, geniş perfüzyon defektlerini ve kurtarılabilir dokuyu saptamak mümkün. Bu yöntemle intravenöz trombolitik tedavinin uygun hastada altı saate kadar tedavi verilmesi düşünülebilir. Toplardamar yoluyla verilen trombolitik tedavinin yanı sıra inme sonrasında ilk 8 saate kadar uygun hastada anjiyografi yoluyla değişik endovasküler (damar içi) tedavi yöntemlerinden yararlanılabilir.
Intraserebral kanamada altın saatler!
İlk 4 saat içinde kanama hacmi artıyor. İlk 24 saat içinde kanama ile gelen hastaların toplam üçte birinde kanama hacmi artmakta, dolayısıyla sakatlık ve ölüm riski artmakta. Bu hacim artışının ilk dört saat içinde en yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Intraserebral kanamalarda cerrahinin bugün için yeri yok. Tıbbi tedaviyle takip edilen ve cerrahi yapılan hastalıklar arasında prognostik fark yok. Derin lokalizasyonlu kanamalarda stereotaksik cerrahi girişimlerinin (kanama diğer çevre beyin dokusuna zarar verilmeden hızlıca ve kolaylıkla boşaltılması) faydası olabilir.
Acilde akut inmeli hasta, ilk bir saat çok önemli.
Hedeflerimiz şunlar:
Acil doktorunun muayene etmeye başlaması 10 dakika, Nöroloji doktorunun muayene etmeye başlaması 15 dakika.görüntülemeye alınma süresi 25 dakika ,görüntüleme veya laboratuar sonuçlarının çıkması 45 dakika.Uygunsa trombolize başlanması 60 dakikayı geçmemelidir.Hastayı ‘acil tedavi gerektiren hasta gibi görmemek’ en sık karşılaşılan yanlışlardan biridir. Hastanın tansiyonunu düşürmek uygulamada en çok karşılaştığımız ve yapılmaması gelenlerin başında yer alan bir uygulamadır. Hele hele bu amaçla idrar söktürücü ilaçların verilmemesi gerekmektedir. Hastaya sakinleştirici ilaç verilmesi, serum verilecekse içinde şeker (dekstroz) içeren serumların verilmesi diğer yanlışlar içinde sayılabilir.
Hastanede yapılan tetkiklerin sonuçlarını almak için ortalama 45 dakika ile 1 saate ihtiyaç olduğu ve ilacın inme başlangıcından sonra en fazla 4,5 saatte damara verilmesi gerektiği düşünülür ise tedavinin uygulanabilmesi için hastanın inme başlangıcından sonra en geç 2 saat içinde hastaneye doğru yola çıkması gerekmektedir. Yolda kaybedilen zaman mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. İstanbul’da hastayı evde hazırlayıp hastaneye ulaştırma süresi ortalama yaklaşık 75 dakikadır. 112 için bu süre biraz daha uzundur.
Hastanelerde inme bakım ve tedavi organizasyonları ne kadar etkin olursa olsun, hastane acillerinde verilen hizmet kalitesi ne denli üst düzeyde olursa olsun eğer hastaların veya yakınları inme belirtilerini anlayamıyor veya tanıyamıyorsa hastaneye başvuru süreleri gecikecek ve sakatlığı önlemeye yönelik tedaviler uygulanamayacaktır.
İnme ile karşılaşıldığında sağlık kurumuna hastayı nakletmeden önce , yapılması ve yapılmaması gerekenler nelerdir? İnme geçirdiği nasıl anlaşılır?
Maalesef toplumun inme belirtileri konusundaki bilgisi yetersiz. Çoğu kişi aniden ortaya çıkan felcin inme belirtisi olabileceğini düşünebilmekte ancak örneğin ani ortaya çıkan uyuşma, karıncalanma, iğnelenme gibi belirtilere nadiren önem verir. Ani konuşma güçlüğü, ani görme bozukluğu, ani baş dönmesi ve dengesizlik gibi durumlarda da kişinin tepkisi oturup beklemek oluyor. Bu da hastaneye gereken zamanda yani ilk 3 saatte ulaşmayı engelleyen en önemli sorun.
İnmeli hastanın tedavi şansı açısından en önemli basamak kişinin inme geçirdiğinin basitçe ve hızlıca anlaşılabilmesidir. Unutulmaması gereken şey yakınmalar başladıktan sonra başarılı bir tedavi için yalnızca 4,5 saat vardır. Fenalaşan bir kişinin yanındaysanız size “dişlerini göstermesini, kollarını kaldırmasını ve konuşmasını istemelisiniz”. Bu yolla yüzünün bir tarafa kaydığı veya kolunda bir felç olduğu, iyi konuşmadığı hemen anlaşılabilir. Bu durumda olan bir kişiyi hemen donanımlı bir hastaneye götürmek gerekir.
İnme ünitelerinde tedavide başarı şansı yüksekmidir?
İnme geçiren hastanın nerede ve nasıl tedavi ve bakım gördüğü önemlidir. Pıhtı eritici tedaviden sonra inmeli hastaların tedavisinde son yıllarda sağlanan en önemli gelişme hastaların erken dönemde kalp krizi geçiren hastaların yatırıldığı koroner yoğun bakım ünitelerine benzer şekilde yapılandırılmış “İnme Merkez”lerinde veya daha sık kullanılan adıyla “İnme Üniteleri''nde bakım ve tedavi gördüklerinde belirgin fayda sağladıklarının belirlenmesidir.
İnme hastaları hastanede her hangi bir yatağa yatırıldığında, bu yatak isterse bir genel nöroloji servis yatağı olsun ölüm ve sakatlık riski açısından inme ünitelerine göre daha büyük bir risk altındadır. Tedavi şansı açısından zamana karşı yarışan inmeli hastaların bu konuda deneyim sahibi özelleşmiş bir doktor ve hemşire ekibinin denetiminde, hastanenin bu konudaki tedavilere ayrılmış özel bir mekânında, önceden belirlenmiş tedavi ve bakım protokolleri ile tedavi edilmeleri, modern inme tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Bu ünitelere pıhtı eritici ilaç alsın veya almasın her inme hastası yatırılır. Yapılan çalışmaların sonuçları bu şekilde yapılandırılmış ünitelere yatan her 12 hastanın birinde sakatlığın önlenebildiği gösterilmiştir. Başarıyla artırmak istiyorsak sorunlarımızı tanımlayarak planlı çalışmalar yapmalıyız.
